Zloćudni su tumori po učestalosti drugi uzrok smrtnosti, odmah iza bolesti srca i krvnih žila. Prema podacima Državnoga registra za rak, u Hrvatskoj se godišnje dijagnosticira oko 24.000 novih slučajeva zloćudnih bolesti. Kod žena je najčešći rak dojke, slijedi rak maternice i debeloga crijeva. Muškarci najčešće obolijevaju od raka pluća, zatim od raka želuca i prostate. Važan dio u liječenju malignih bolesti imaju kemoterapija i radioterapija (zračenje). Kemoterapija podrazumijeva liječenje zloćudnih tumora lijekovima koji kemijskim putem uništavaju zloćudne stanice tako da kontroliraju njihov rast i diobu. Ti se lijekovi nazivaju i citostatici, citotoksični, antitumorski ili antineoplastični lijekovi. Oni ne djeluju selektivno što znači da mogu oštetiti i zdrave stanice u tijelu. Neke stanice našeg tijela su posebno podložne djelovanju takvih lijekova, a to su one stanice koje se ubrzano dijele npr: sluznica probavnog sustava, folikul kose, krvne i spolne stanice. Nuspojave kemoterapije nastaju upravo oštećenjem tih zdravih stanica.
Radioterapija je metoda liječenja koja koristi snopove ionizirajućeg zračenja da bi uništila zloćudne stanice. Radioterapija se može usmjeriti na određeno mjesto u tijelu gdje su zloćudne stanice prisutne, ali će također i dio zdravih stanica prilikom zračenja biti zahvaćen. Kako su kod radio tako i kod kemoterapije primarno pogođena ona tkiva koja imaju visok stupanj mitotičke aktivnosti (stanice koje se brzo dijele), a takvu visoku mitotičku aktivnost imaju stanice usne šupljine nastanak komplikacija u ovom području je neizbježan. Gotovo svi pacijenti (90-100%) zračeni u području glave i vrata će razviti neku od komplikacija u usnoj šupljini. Njihov intenzitet ovisiti će o lokalizaciji i volumenu ozračenog tkiva, ukupnoj dozi zračenja, veličini i broju frakcija, dobi pacijenta, njegovom općem stanju i dodatnoj primjeni kemoterapije. Komplikacije terapijskog zračenja glave i vrata se dijele na akutne i kronične. Akutne komplikacije se razvijaju tijekom rane faze zračenja i završavaju 2-3 tjedna nakon završetka terapije. U akutne se komplikacije ubrajaju: oralni mukozitis , gubitak okusa i suhoća usta. Kronične komplikacije se počinju manifestirati nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci ili godina nakon završetka zračenja, u njih ubrajamo: radijacijski karijes, trizmus i osteoradionekrozu. Oralne komplikacije kemoterapije javljaju se u oko 40% bolesnika, ovise o protokolu kemoterapije (vrsti kemoterapeutika, dozi i trajanju kemoterapije), integritetu sluznice te o oralnom i sustavnom statusu bolesnika. Oralne komplikacije kemoterapije kao i kod radioterapije uključuju: mukozitis, kserostomiju (suhoću usta), promjenu osjeta okusa, osteonekrozu, ali i krvarenje (kod trombocitopenije).
Oralni mukozitis
Oralni mukozitis je vrlo česta nuspojava kod liječenja malignih oboljenja. Javlja se kod 35-75% pacijenata (ovisno o kemoterapijskom protokolu) koji primaju kemoterapiju i u više od 90% pacijenata na radioterapiji kod kojih je karcinom prisutan u području glave ili vrata. Oralni mukozitis se javlja već u prvom tjednu terapije, na početku kao crvenilo i upala sluznice usne šupljine i ždrijela. Upala se brzo pogoršava te nastaju bolne ulceracije. U ozbiljnijem stupnju bol i ranice u ustima postaju toliko ograničavajuće za pacijenta da on ne može jesti ni piti ili čak govoriti. U nekih bolesnika simptomi su toliko izraženi da je potrebno uvesti patentiranu prehranu, dok je kod nekih potrebno i prekinuti terapiju. S obzirom da je pacijentima ozbiljno narušen imunitet zbog kemoterapije i radioterapije oni postaju skloniji i infekcijama usne šupljine. Sekundarne infekcije najčešće su uzrokovane mikroorganizmima koji se normalno nalaze u ustima kao što su gljivice iz roda Candida, herpes virusima, streptokokima i stafilokokima. Te oralne infekcije mogu dovesti i do sustavnih infekcija ili sepse. Simptomi mukozitisa prisutni su čitavo vrijeme zračenja i mogu trajati do dva, tri tjedna nakon završene terapije. Terapija mukozitisa je simptomska, ne postoji preparat za njegovu prevenciju. Važno je započeti zračenje i/ili kemoterapiju s potpuno sanitarnim usnom šupljinom. Održavanjem dobre oralne higijene i korištenjem preparata za kontrolu upale i boli (u obliku gela ili tekućine za ispiranje usta) olakšati će se intenzitet simptoma. Preporučuje se i ispiranje usta oralnim antisepticima. U slučaju sekundarnih infekcija, od kojih je najčešća kandidijaza, prepisuju se antimikotici. U terapiji mukozitisa pokazala se učinkovita i primjena biostimulativnog (mekog) lasera. Ukoliko su prisutne izuzetno bolne ulceracije ili iritacija potrebno je smanjiti (samo kod jela) ili posve prekinuti nošenje zubnih proteza. Potpuni ili djelomični gubitak okusa. Neki kemoterapijski lijekovi mogu uzrokovati prolaznu promjenu okusa. Potpuni ili djelomični gubitak okusa se javlja kao rani odgovor na zračenje. Budući da je gubitak okusa reverzibilan, specifično liječenje nije potrebno. U većine pacijenata dolazi do spontanog povratka okusa unutar godinu dana od terapije.
Kserostomija/ disfunkcija žlijezda slinovnica
Kserostomija ili suhoća usta je česta komplikacija kod bolesnika koji su liječeni kemoterapijom, a kod zračenja glave i vrata javlja se u 94-100% pacijenata. Prvo dolazi do stvaranja guste, ljepljive, viskozne sline. To znatno otežava uzimanje hrane, gutanje, govor i nošenje proteza. Promjena količine i sastava sline dovodi do smanjenja pH sline i promjene bakterijske mikroflore. Sve navedeno rezultira povećanim rizikom od nastanka karijesa i infekcije sluznice. Budući da su oštećenja žljezdanog tkiva uzrokovana zračenjem ireverzibilna, suhoća usta u manjoj ili većoj mjeri traje doživotno. Slina čini fiziološki medij usne šupljine i kao takva ima mnogobrojne funkcije u održavanju oralnog zdravlja, stoga svaki nedostatak sline treba nadoknaditi. Ako je oštećenje trajno, terapija je supstitucijska (mucilaginozna sredstva, umjetna slina), a ako je oštećenje privremeno; rabe se citrati, mehanička stimulacija (žvakanje tvrde hrane, žvakače gume i bomboni bez šečera), laser. Pacijentima se savjetuje da češće piju vodu i njome ispiru usta, kao i čajem, te otopinom kuhinjske soli i sode bikarbone. Danas postoji i mogućnost prevencije kserostomije u pacijenata kojima se namjerava provesti radioterapija; moguće je kirurški preseliti submandibularnu žlijezdu u submentalno područje, pri čemu se postiže očuvanje funkcije žlijezda slinovnica u 99% slučajeva.
Radijacijski karijes
Radijacijski karijes nastaje primarno kao posljedica suhoće usta i kvalitativnih promjena u sastavu sline te povećanja broja acidogenih bakterija. Zračenje djeluje i direktno na zube uzrokujući smanjenje tvrdoće cakline i dentina. Taj demineralizacijski proces počinje unutar tri mjeseca od početka radioterapije, a karakterizira ga izrazito brzo napredovanje. Počinje u cervikalnoj trećini zuba (uz zubno meso), obično sjekutića i očnjaka, širi se oko čitave zubne krune te unutar 4-6 mjeseci može završiti frakturom krune zuba. Zanimljivo je kod radijacijskog karijesa da usprkos svega toga nema boli ili je bol tek neznatna. Sama oralna higijena nije dovoljna zaštita od radijacijskog karijesa. Za njegovo sprječavanje potrebno je apliciranje fluora.
Trizmus
Trizmus je stanje otežanog ili onemogućenog odnosno ograničenog otvaranja usta. Kod zračenja se razvija najčešće kao posljedica zračenjem uzrokovane fibroze žvačnih mišića i/ili temporomandibularnog zgloba. Trizmus započinje 3-6mj. nakon završetka zračenja i često je ireverzibilan. Zbog otežanog otvaranja usta pacijentu je onemogućeno održavanje higijene, govor, hranjenje. Prevencija trizmusa je važnija od samog liječenja. Čim radioterapija počne, pacijenti s povećanim rizikom od nastanka trizmusa trebaju svakodnevno vježbati maksimalno asistirano otvaranje usta. Vježbanjem mišića u trajanju od 1 minute dnevno se značajno smanjuje rizik nastanka trizmusa. S vježbanjem treba nastaviti minimalno 6. mjeseci nakon završetka zračenja.
Osteonekroza
Osteonekroza je ishemična aseptična nekroza kosti, javlja se u 8,2% pacijenata zračenih u području glave i vrata, te kod onkoloških bolesnika koji dobivaju bisfosfanate u kemoterapijskom liječenju. Osteonekroza može nastati spontano ili kao posljedica traume kosti kirurškim zahvatom ili neadekvatnim protetskim radom. Čimbenici kao što su pušenje, alkoholizam, nekontrolirani dijabetes u kombinaciji s lošom prehranom i neadekvatnom oralnom higijenom dodatno povećavaju rizik. Osteonekroza najčešće nastaje u donjoj čeljusti zbog kompaktnije i gušće kosti i slabije vaskularizacije. Klinički se očituje kao bolno područje eksponirane, nekrotične kosti unutar ozračenog područja. U uznapredovanom stadiju može doći do stvaranja kožne fistule i/ili patološke frakture čeljusti. Nakon radioterapije postoji doživotna opasnost od nastanka osteonekroze kod kirurških zahvata u ozračenoj kosti tako da treba izbjegavati ekstrakcije kao i ostale kirurške zahvate. Ako se ekstrakcija ipak mora obaviti, treba je izvesti sa što manje traume uz antibiotsku zaštitu. Razvije li se osteonekroza, manji se defekti liječe konzervativno; ispiranjem antiseptičkim otopinama i antibioticima širokog spektra, dok se veći defekti tretiraju kombinacijom kirurškog zahvata i hiperbarične oksigenacije. Izrada novih protetskih radova može započeti 3-6 mjeseci nakon zračenja. Kod bolesnika liječenih bisfosfanatima postoji rizik od nastanka osteonekroze i nakon završetka kemoterapije i normalizacije krvne slike jer bisfosfanati imaju dugi poluvijek uklanjanja iz organizma (1-10god.).
Svi bolesnici s malignim procesom trebali bi obaviti dentalni pregled prije početka kemo- i/ili radioterapije. Brojna istraživanja pokazala su da se adekvatnom dentalnom pripremom i obradom prije, tijekom i nakon liječenja malignih procesa mogu prevenirati pojavnost ili ublažiti težina oralnih komplikacija. Dentalni pregled treba obaviti odmah nakon dijagnosticiranja malignog tumora ili barem tri tjedna prije početka terapije. Potrebno je sanirati sve dentalne, parodontale i oralne bolesti. Sve zube s upitnom prognozom, koji bi kasnije mogli stvarati probleme u smislu oralnih komplikacija treba izvaditi. Kirurško se vađenje obavlja u slučaju uznapredovalog karijesa s problematičnim parodontološkim statusom, proširene periapikalne lezije, u slučaju osrednje do uznapredovale parodontne bolesti, zaostalih korijena koji nisu potpuno prekriveni alveolarnom kosti, te zubi koji su najbliži tumoru. Adekvatno vrijeme cijeljenja rane prije radioterapije je tri tjedna, kako bi se smanjila opasnost od razvoja osteonekroze. Pacijentu se daju detaljne upute o održavanju oralne higijene i prehrani. Idealno je da bolesnici tijekom kemo i radioterapije dolaze jednom u 7-14 dana na kontrolu. Isto tako nakon završetka terapije potrebne su u početku mjesečne kontrole, kasnije se dinamika kontrola određuje individualno.